Häufige Fragen - Brille

Ja, die gibt es. In den meisten Fällen lassen sich sog. Mehrstärkengläser verwenden. Damit brauchen Sie nur eine Brille. Das Zweistärken- oder Bifokalglas ist ein Brillenglas für die Ferne mit einem fast unsichtbaren Zusatzteil für die Nähe. Das Dreistärken- oder Trifokalglas vereint sogar drei unterschiedliche Korrektionszonen, weil etwa vom 55. Lebensjahr an das Akkommodationsvermögen soweit abgenommen hat, daß für das Sehen in mittlere Entfernungen (50 cm – 1 m) zusätzlich ein Zwischenteil benötigt wird. Durch diesen Bereich können Sie dann z.B. die Auslagen und Preise in den Geschäften klar sehen oder die nähere Umgebung Ihres Arbeitsplatzes. Für die meisten handwerklichen Tätigkeiten ist ebenfalls der mittlere Zusatz unerläßlich. Sie werden ihn auch brauchen, wenn Sie ein Musikinstrument nach Noten spielen.

Die unterschiedlichen Korrektionszonen sind so angeordnet, daß der Blick automatisch durch den Bereich fällt, der für die jeweilige Sehaufgabe richtig ist. Faßt man ein entferntes Ziel ins Auge, hebt man den Blick und schaut durch den oberen Teil. Beim Lesen jedoch senkt man ihn und benutzt damit das Feld, das für die Nähe bestimmt ist. Nur wenn Sie beim Gehen plötzlich direkt vor Ihren Füßen ein Hindernis erwarten, z.B. eine Bordsteinkante oder Stufen, blicken Sie natürlich auch durch den Nahzusatz Ihrer Brille, dann ist das Bild mehr oder weniger unscharf. Es gilt daher, am Anfang etwas vorsichtig zu sein. Sie werden sich aber in wenigen Tagen daran gewöhnt haben. Zunächst ungewohnt, jedoch nicht weiter störend sind die Trennkanten beim Übergang von der einen zur anderen Korrektionszone. Sie verursachen zudem einen geringfügigen Bildsprung, den man aber nach kurzer Zeit nicht mehr wahrnimmt.

Im Gleitsicht- oder Progressivglas sind ebenfalls mehrere Stärken, also unterschiedliche Korrektionswerte, kombiniert und zwar ohne Trennkante mit gleitenden Übergängen, daher die Bezeichnung „Gleitsichtglas“. Mit einer solchen Brille können Sie von der Ferne bis zur Nähe ohne den Bildsprung der Bifokal- oder Trifokalbrille jede Einzelheit scharf sehen. Die Trennlinien, an denen man äußerlich andere Mehrstärkengläser erkennt, gibt es bei Gleitsichtgläsern nicht. Auf einen kleinen Umgewöhnungsprozeß muß man sich jedoch auch hier einstellen: Außerhalb des Sehkanals entstehen unvermeidbare Unschärfen. Wenn Sie also zur Seite schauen wollen, müssen Sie zum Teil mit dem Kopf den Bewegungen Ihrer Augen folgen. So bleiben Sie automatisch in der richtigen Korrektionszone.

Wie bei jedem anderen Korrektionsglas stehen hier technisch viele Möglichkeiten offen.

1. Zusatzwirkung: Entspiegelung
Die Entspiegelung mindert die störenden Reflexe und erhöht die Lichtdurchlässigkeit. Mit einer „Superentspiegelung“ läßt sich die Restreflexion nahezu vollständig beseitigen. Ein angenehmer Nebeneffekt ist die ästhetisch günstige Wirkung.

2. Zusatzwirkung: Sonnenschutz
Durch absorbierende Gläser kann die Lichtdurchlässigkeit vermindert werden. Außerdem werden die ultravioletten Strahlen absorbiert. Geringfügige Tönungen haben hauptsächlich kosmetische Effekte. Auch eine automatische Anpassung an wechselnde Lichtverhältnisse ist möglich. Die Fachbezeichnung für Gläser, die sich selbsttätig einfärben, heißt „phototrop“. Absorbierende Gläser – auch phototrope Gläser mit mehr als 20 % Tönung im aufgehellten Zustand – sollten nicht zum Autofahren in der Dämmerung und bei Nacht getragen werden.

3. Zusatzwirkung: mehr Bruchfestigkeit
In bestimmten Berufen und bei manchen Sportarten ist die Bruchgefahr der Brillengläser erhöht. Die Lösung des Problems: nahezu bruchfeste Gläser aus Kunststoff. Bei gleicher optischer Präzision zeichnen sie sich außerdem durch ihr niedriges Gewicht aus. Sie sind nur etwa halb so schwer wie Silikat-Gläser. Kunststoftgläser verkratzen jedoch leichter, sie könnten aber mit einer Hartschicht versehen werden und haben dann eine für die normalen Tragebedingungen ausreichende Verschleißfestigkeit.

Viele Berufe stellen besonders hohe Anforderungen an die Augen, die mit der Brille, mit der man sonst gut zurechtkommt, nicht zu erfüllen sind. Daher wurden unzählige Variationen entwickelt, die auf spezielle Tätigkeiten zugeschnitten sind. So ist es z.B. möglich, daß die Nahkorrektion im oberen Teil des Glases angeordnet ist oder daß die Zone für die mittlere Distanz den größten Raum einnimmt. Die nachlassende Akkommodationsfähigkeit ist heute wirklich kein Sehproblem mehr – es läßt sich durch die entsprechende Brille immer beheben.

Wo bekomme ich nun diese oben beschriebenen Sehbehelfe ?
Bei uns in der Eye Factory kann der jeweilige Sehbehelf, nach augenärztlicher Begutachtung, sofort bestellt oder angepasst werden.

Schwimm- und Tauchbrillen:

Speziell entwickelte optische Schwimmbrillen ermöglichen es bei Fehlsichtigkeit für jedes Auge individuelle Korrekturstärken anzufertigen.

Sportbrillen für Outdoortätigkeiten:

Diese sind gekennzeichnet durch entsprechenden Sonnenschutz sowie bruchsichere Materialien (schützende Brillenfassung ev. mit gepolsterten Nasenstegen sowie Polycarbonatgläsern).

Sportbrillen für Fahrsportarten oder Geländereiten:

Dieser Brillentyp verlangt nach guter Abdeckung zum Schutz vor Staub und Fremdkörpern.

Gletscherbrillen:

Diese mindestens 85% des sichtbaren Lichtes absorbierende Brille mit vollem UV-Schutz ist ein Muss für jeden Gletscher-Alpinisten.

Schibrillen:

Besonders wichtig: die bei Schneefall getragenen Brillen dürfen nicht anlaufen. Hier ist die beste und ausgetüftelste Markenware gerade gut genug um für relativ gute Rundumsicht zu Sorgen.

Was sind Kantenfiltergläser?

Unter Kantenfiltergläsern versteht man spezielle Brillengläser, die in der Lage sind, je nach Bedarf bestimmte Wellenlängen des Lichtes fast vollständig zu filtern. In dem meisten Fällen wird dabei der kurzwellige „blaue“ Teil des Spektrums gefiltert. Die Gläser haben ihren Namen von der deutlich sichtbaren Kante die ihre Lichttransmissionskurve im Vergleich zu „normalen“ Sonnenbrillen aufweißt. Kantenfiltergläser können problemlos für jede Sehstärke adaptiert werden und sind in einer Reihe von Farben erhältlich.

Medizinische Anwendungen:

Bestimmte Augenerkrankungen wie z.B. Grauer Star, Retinitis Pigmentosa oder Makuladegeneration können zu einer erhöhten Blendungsempfindlichkeit des Patienten und Kontrastverlusten durch Streulicht führen. Hier können Kantenfiltergläser dazu eingesetzt werden, den blendenden Teil des Lichtes zu filtern und das Kontrastsehen zu unterstützen.

Sonstige Anwendungen:

Kantenfiltergläser finden nicht nur im medizinischen Bereich Anwendung. Auch im Sport und bei einer breiten Palette an anderen Freizeitaktivitäten ist es wichtig, scharfe Kontraste zu sehen und eventuelle Lichtirritationen auszugleichen. So sind Kantenfiltergläser beispielsweise sehr beliebt bei Golfern, Tennisspielern und Wintersportlern, da sie es erleichtern, den Drall des Balles zu sehen bzw. die Kontraste in einer blendendweißen Umgebung erhöhen. Des Weiteren sind Kantenfilterbrillen auch mit zusätzlichen Polarisationsfiltern erhältlich, die Spiegelungseffekte unterdrücken und den Kontrast noch weiter steigern können.

Chromagen-Brillengläser wurden speziell entwickelt, um Menschen mit Störungen des Farbsehens zu helfen. Mithilfe spezieller Farbfilter, die sowohl auf Brillengläser als auch auf Kontaktlinsen aufgetragen werden können, ist es möglich, die Wahrnehmung bestimmter Farben des Spektrums zu verstärken und so die Sehschwäche zu einem guten Teil auszugleichen.

Was ist Farbfehlsichtigkeit?

Im Netzhautzentrum des menschlichen Auges liegen in etwa 7 Millionen Zapfen, die jeweils auf die Wahrnehmung einer der drei Grundfarben (Rot, Grün und Blau) spezialisiert sind. Normales Farbsehen kommt durch die Reizung dieser drei Arten von Farbrezeptoren mit verschiedenlangen Lichtwellen zustande. Je nach Reiz werden verschiedene Mischungen der drei Grundfarben vom Auge aufgenommen und an das Gehirn weitergeleitet. So sind Personen mit normalem Farbsehen (Trichromate) in der Lage, das volle Farbspektrum wahrnehmen zu können.

Ist nun eine dieser drei Zäpfchenarten ganz oder teilweise funktionsunfähig, kann das Auge die drei Grundfarben nicht mehr in einem korrekten Verhältnis mischen. Je nachdem welche Rezeptorenart beeinträchtigt ist wird zwischen:

• Protanope (Rotblindheit)
• Deuteranope (Grünblindheit)
• Tritanope (Blaublindheit)

unterschieden.

Eine Farbschwäche ist zumeist ein angeborener Defekt welcher über das X-Chromosom von der Mutter weitergegeben wird und kommt bei 8,4 Prozent aller Männer, aber nur 0,8 Prozent der Frauen vor.

Wie funktionieren Chromagenfilter?

Mithilfe eines Ausscheidungsverfahrens wird der Filter, der das Farbsehen des jeweiligen Patienten am Besten unterstützt, identifiziert. Hierzu werden dem Patienten die verschiedenen Filter vor das nicht dominante Auge gehalten, während das dominante Auge weiterhin „normal“ sieht. Ist der ideale Filter gefunden, wird dieser je nach Wunsch und Verträglichkeit entweder auf eine weiche Kontaktlinse oder ein Brillenglas aufgetragen.

Prof.Dr.Dr. B. Lachenmayr
Leitlinien sind Orientierungshilfen im Sinne von „Handlungs- und Entscheidungskorridoren“, von denen in begründeten Fällen abgewichen werden kann oder sogar muss. Sie beschreiben, was Augenärzte für eine angemessene Patientenversorgung in der Praxis für geboten halten. Dies entspricht in vielen Fällen nicht dem Leistungsniveau der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland (siehe Präambel).

Inhaltsübersicht

1. Inhalt der Empfehlung
2. Zielsetzung der Empfehlung
3. Epidemiologische Daten
4. Zweck der Behandlung von Refraktionsfehlern
5. Diagnostik
   a. Anamnese
   b. Spaltlampenuntersuchung
   c. Prüfung der Sehschärfe
   d. Objektive Refraktion
   e. Subjektive Refraktion
   f. Binokularstatus
6. Therapie
   a. Brillenrezept
   b. Alternative Methoden
   c. Heilmittel- und Hilfsmittelrichtlinien
7. Schlußbetrachtung
8. Literatur

1. Inhalt der Empfehlung

Die vorliegende Empfehlung behandelt die optische Korrektur von Refraktionsfehlern des Auges mit Hilfe von Brillengläsern bei Patienten, die eine Korrektur für die Ferne und/oder Nähe benötigen. Besonderheiten der Brillenbestimmung bei Kindern im Alter von unter zehn Jahren in der Phase der Entwicklung einer möglichen Amblyopie werden im Rahmen der altersspezifischen Leitlinie „Schielen“ behandelt.

2. Zielsetzung der Empfehlung

Die Empfehlung soll einen Überblick über die Häufigkeit und Verbreitung von Refraktionsfehlern in der Bevölkerung geben. Sie soll den Zweck der Ermittlung einer optimalen optischen Korrektur mittels Brille darlegen und Hinweise für eine korrekte Diagnostik liefern. In diesem Zusammenhang werden die verschiedenen Schritte der Refraktionsbestimmung dargestellt und auf spezielle Besonderheiten verwiesen. Für andere Möglichkeiten der Korrektur von Refraktionsfehlern mittels optischer Methoden (Kontaktlinse) und operativer Verfahren existieren separate Leitlinien bzw. sind in Arbeit. Ergänzend werden die mit den gesetzlichen Krankenkassen vereinbarten Indikationslisten für Brillengläser wiedergegeben.

3. Epidemiologische Daten

Refraktionsfehler sind in der allgemeinen Bevölkerung häufig. Es ist sehr schwierig, wenn nicht unmöglich, genaue Werte über die Prävalenz der verschiedenen Arten von Refraktionsfehlern (Myopie, Hyperopie, Astigmatismus, irreguläre Fehler) anzugeben, da deren Häufigkeit ganz wesentlich von der Definition der Einschlußkriterien abhängt. Man kann davon ausgehen, daß ca. 30 bis 50 % der gesamten Bevölkerung einen Refraktionsfehler für die Ferne aufweist, der ein Ausmaß besitzt, das eine optische Korrektur sinnvoll erscheinen läßt. Zudem nimmt die Prävalenz von Refraktionsfehlern mit dem Alter zu: Grund zum einen ist die Presbyopie, die bei jedem Menschen eintritt, zum anderen liegt der Grund in der leichten Hyperopisierung, die ab dem 40. Lebensjahr mit zunehmendem Alter auftritt und dann vielfach auch das Tragen einer Fernkorrektur erforderlich macht.

Es gibt verschiedene Erhebungen über die Verteilung von Refraktionsfehlern in einzelnen Studienkollektiven (1). Repräsentative Daten für die allgemeine Bevölkerung, die statistisch fundiert sind, liegen jedoch nicht vor. Bekannt und klinisch von Bedeutung ist die Tatsache, daß derartige Häufigkeitsverteilungen ihr Maximum nicht bei 0 dpt, also bei der Emmetropie aufweisen, sondern daß die Häufigkeitsverteilungen etwas in den Plus-Bereich verschoben sind: Der Gipfel liegt vielfach bei etwa +0,5 dpt, also bei einer leichten Hyperopie.

Wichtig ist, daß die Refraktion sich im Laufe des Lebens ändert. Während beim Kleinkind zunächst eine Hyperopisierung zu beobachten ist, kommt es beim Jugendlichen zum gegenteiligen Effekt, nämlich zu einer Myopisierung, im mittleren Lebensalter, zwischen 20 bis 40 Jahren, bleibt die Refraktion in der Regel stabil, ab dem 40. Lebensjahr tritt mit zunehmendem Alter neben dem Phänomen der Presbyopie eine leichte Hyperopisierung ein.

Zu beachten ist das Phänomen der Nachtmyopie, das prinzipiell unabhängig von der Refraktion, wie wir sie im hell adaptierten Zustand messen, auftreten kann. Die Nachtmyopie führt dazu, daß beim Übergang in den mesopischen bis skotopischen Adaptationsbereich eine zunehmende Kurzsichtigkeit auftreten kann, die bis zu 2 dpt oder mehr betragen kann. Das Phänomen der Nachtmyopie ist relativ selten, bedarf aber bisweilen einer eigenen optischen Korrektur.

4. Zweck der Behandlung von Refraktionsfehlern

Um die Funktion des Auges (des Augenpaares) augenärztlich richtig beurteilen zu können, ist eine exakte Korrektur von Refraktionsfehlern erforderlich. Eine Herabsetzung der zentralen Sehschärfe kann z.B. durch einen nicht erkannten Astigmatismus, durch eine nicht erkannte Myopie, durch eine höhere Hyperopie, durch Hornhautirregularitäten etwa bei Keratokonus oder durch eine Neuritis nervi optici hervorgerufen werden. In all diesen Fällen sieht der Fundus völlig normal aus. Auch eine homonyme Hemianopsie macht zumindest Störungen beim Lesen bei normalem Fundusbefund. Um also augenärztlich beurteilen zu können, ob eine akute Erkrankung unter Mitbeteiligung des Auges vorliegt – in den beiden hier zitierten Beispielen handelt es sich um neurologische Erkrankungen – ist der Augenarzt auf eine genaue Refraktionsbestimmung angewiesen. Somit ist die Refraktionsbestimmung ein wesentlicher Teilschritt in der diagnostischen Methodik des Augenarztes.

Unkorrigierte Refraktionsfehler gehen in der Regel, nicht immer, mit einer Herabsetzung der zentralen Sehschärfe einher. Zweck der Korrektur eines Refraktionsfehlers ist also in erster Linie das Erreichen einer optimalen Sehschärfe. Daß die optimale Sehschärfe monokular und binokular nicht immer mit der optimal bestimmten Refraktion zu erzielen ist, zeigt die klinische Erfahrung: Vielfach kann ein Astigmatismus, der bislang nicht korrigiert war, nicht voll korrigiert werden, ohne erhebliche Probleme der räumlichen Wahnehmung hervorzurufen; eine Hyperopie kann oftmals nicht voll korrigiert werden, da dies vom Patienten nicht toleriert wird. Zu beachten ist die Möglichkeit der akkommodativen Konvergenz bei nicht korrigierter Hyperopie, was bei Kindern, Jugendlichen und Hyperopen mittleren Lebensalters zu Problemen führen kann.

Nicht immer kann mittels einer optischen Korrektur eine optimale Sehschärfe erreicht werden, selbst wenn dies aus optischen Gründen prinzipiell möglich wäre. Oftmals wird eine optische Korrektur nicht toleriert aufgrund eines hohen Astigmatismus mit Verzerrung der räumlichen Wahrnehmung und Störungen des beidäugigen Sehens, so daß oft nur eine Teilkorrektur eines Refraktionsfehlers durchgeführt werden kann: Nicht jede theoretisch mögliche optische Korrektur wird vom Patienten toleriert und führt tatsächlich zu einer Verbesserung der Sehschärfe. Bei der Bestimmung einer optischen Korrektur bei Vorliegen von Refraktionsfehlern müssen daher neben rein optischen Gesichtspunkten auch physiologisch-ärztliche-optische Überlegungen zum Binokularsehen einfließen.

5. Diagnostik

a) Anamnese

Die subjektiven Störungen des Patienten sind zu erfragen. Liegt ein Refraktionsfehler vor, der a priori die Sehschärfe herabsetzt (z.B. Myopie, Astigmatismus oder hohe Hyperopie beim jüngeren Patienten), so kann der Patient in der Regel den Beginn des Auftretens der ersten Beschwerden eingrenzen. Bisweilen sind die geklagten Symptome unklar und bedürfen einer gezielten Nachfrage durch den Augenarzt. Dies gilt vor allem für Patienten beim Übergang zum beginnenden Presbyopenalter, die vielfach die asthenopischen Beschwerden, die mit der fehlenden Nahkorrektur einhergehen, fehldeuten und keinen Zusammenhang zu einer fehlenden oder besseren optischen Korrektur herstellen. Wichtig in diesem Zusammenhang ist die Erhebung der allgemeinen ophthalmologischen Anamnese, insbesondere die Frage nach dem Vorliegen einer früheren Schielerkrankung im Kindesalter, Frage nach einer Teilzeitokklusion etc.

b) Spaltlampenuntersuchung

Vor Beginn der Refraktionsbestimmung sollte eine Untersuchung mit der Spaltlampe pathologische Veränderungen der brechenden Medien aufdecken, die einerseits eine Herabsetzung der zentralen Sehschärfe erklären können, die andererseits bei entsprechender Ausprägung die korrekte und rasche Durchführung einer Refraktionsbestimmung behindern oder unmöglich machen. Zu achten ist auf Trübungen der Hornhaut, der Linse und des Glaskörpers und auf eine irreguläre Form der Hornhaut (irregulärer Astigmatismus). Lässt sich durch Vorsetzen einer stenopäischen Lücke oder Siebblende die Sehschärfe verbessern, so ist dies ein Zeichen dafür, dass zumindest ein Teil der Sehschärfenminderung auf einen Brechungsfehler zurückzuführen ist.

c) Prüfung der Sehschärfe

Die Prüfung der Sehschärfe für die Refraktionsbestimmung kann mit konventionellen Optotypen erfolgen. Die Vorschriften von DIN 58220, die für die gutachterliche Sehschärfenbestimmung Anwendung finden, sind nicht erforderlich. Für die Zwecke der Refraktionsbestimmung sind sie eher hinderlich. Es ist darauf zu achten, daß der Refraktionsraum weder zu hell, noch zu dunkel ausgeleuchtet ist, sondern daß ein mittleres Beleuchtungsniveau vorliegt: Als Anhaltswert kann eine Beleuchtung gelten, bei der ein Nicht-Presbyoper mit Visus 1,0 gerade noch Zeitung lesen kann (2). Der Zweck dieser Maßnahme besteht darin, die Pupille mittelweit zu halten: Wenn der Patient zu sehr dunkel adaptiert ist, weitet sich die Pupille (zumindest bei jüngeren Patienten), was zu vermehrten Einflüssen von seiten der optischen Fehler des Auges führt (sphärische Aberration); wenn der Untersuchungsraum zu hell ausgeleuchtet wird, kommt es zu einer Pupillenverengung, die einen stenopäischen Effekt hervorruft, der dem Patienten die Möglichkeit nimmt, die Unterschiede zwischen nachfolgenden Glaswechseln bei der Refraktionsbestimmung hinreichend zu differenzieren.

Während der Refraktionsbestimmung wird die Prüfung der Sehschärfe gewissermaßen als Erfolgskriterium der zunehmend optimierten Korrektur herangezogen. Es ist während des Refraktionsablaufes an verschiedenen Stellen erforderlich, zu größeren Sehzeichen zu wechseln als es der gerade noch erzielbaren Sehschärfe entspricht (z.B. beim Stärken- und Achsabgleich des Zylinders oder beim Rot/Grün-Abgleich).

d) Objektive Refraktion

Ehe ein subjektiver Abgleich erfolgt, muß in jedem Fall eine objektive Refraktion durchgeführt werden. Hierfür kommen neben der Skiaskopie, die den Vorteil hat, daß unmittelbar der Zustand der brechenden Medien beurteilt werden kann, manuelle Refraktometer oder automatische Refraktometer in Frage, wie sie heute in vielfältiger Form auf dem Markt befindlich sind. Die Qualität der erzielten objektiven Refraktion ist maßgeblich für die Schnelligkeit des subjektiven Abgleichs und damit für die Genauigkeit der erzielten Korrektur. Je sorgfältiger also die objektive Refraktion bestimmt wird, um so rascher, schneller und effizienter läßt sich der subjektive Abgleich erzielen. Ein subjektiver Abgleich ohne objektive Refraktion gleicht einem Blindflug, der mit sehr ungenauen Korrekturwerten enden kann.

e) Subjektive Refraktion

Nach Vorliegen einer objektiven Refraktion erfolgt der subjektive Abgleich für die Ferne, getrennt für rechtes und linkes Auge jeweils monokular, im Anschluß daran der Binokularabgleich und die Prüfung der Phorie. Das standardmäßig anzuwendende Verfahren ist die Kreuzzylindermethode, alternative Verfahren sind seltenen Sonderfällen vorbehalten (z.B. Zylindernebelmethode). Die wichtigsten Schritte der Kreuzzylindermethode werden im folgenden kurz wiedergegeben, wobei je nach Ablauf der Refraktionsbestimmung im Einzelfall Änderungen, ggf. Wiederholungen einzelner Teilschritte erfolgen müssen. Die Aufstellung kann nur kursorisch sein, Details siehe (2):

Bestimmung der besten Sphäre

Wesentlich für das Funktionieren der Kreuzzylindermethode ist die möglichst genaue Ermittlung der besten Sphäre. Die beste Sphäre ist dann erreicht, wenn bei Vorschalten von Plusgläsern eine Verschlechterung der Sehschärfe eintritt, wenn bei Vorschalten von Minusgläsern keine Verbesserung, eventuell auch eine Verschlechterung resultiert. Die Optotypen, die für die Bestimmung der besten Sphäre herangezogen werden, müssen an die erzielbare Sehschärfe angepaßt werden und während der Optimierung der Refraktion kontinuierlich verändert werden. Gleiches gilt für die Abstufungen, mit denen der Glaswechsel vollzogen wird. Je besser die erzielte Sehschärfe wird, um so kleiner müssen die Abstufungen zwischen den sphärischen Gläsern sein.

Prüfung auf Astigmatismus

Wenn bei der objektiven Refraktion kein stärkerer Astigmatismus zu Tage getreten ist, sollte beim subjektiven Abgleich an dieser Stelle nochmals geprüft werden, ob ein schwächerer Astigmatismus vorliegt. Hierzu findet der Kreuzzylinder Anwendung. Wenn dabei in einer bestimmten Hauptschnittslage eine zylindrische Wirkung gefunden wird, so muß diese wie folgt beschrieben nach Achse und Stärke abgeglichen werden.

Achsabgleich des Zylinders

Haben wir in der Korrektur einen Astigmatismus gefunden, so wird zunächst ein Achsabgleich durchgeführt. Dies erfolgt mit Hilfe des Kreuzzylinderverfahrens („Stiel auf Achse“). Der Abgleich ist dann erreicht, wenn kein Unterschied mehr zwischen den beiden Wendelagen des Kreuzzylinders besteht.

Stärkenabgleich des Zylinders

Nach dem Achsabgleich des Zylinders erfolgt der Stärkenabgleich ebenfalls unter Zuhilfenahme des Kreuzzylinders („Achse auf Achse“). Es ist zu beachten, daß bei Verstärken bzw. Abschwächen des Zylinders die Sphäre gegensinnig um den Betrag der halben Zylinderstärke nachkorrigiert wird, damit der Zustand der besten Sphäre nicht verloren geht. Wird dies nicht beachtet, kann unter Umständen die weitere Refraktionsbestimmung fehlerhaft werden.

Monokularer sphärischer Feinabgleich (Rot/Grün)

Am Ende der monokularen Fernrefraktion für jedes Auge steht der Rot/Grün-Abgleich, um geringfügige sphärische Fehler zu erfassen. Das Rot/Grün-Verfahren erlaubt einen sehr genauen Abgleich der Sphäre auf bis zu 1/8 dpt.

Binokularabgleich

Am Ende der monokularen Fernrefraktion für jedes Auge steht in der Regel der Binokularabgleich, zumindest dann, wenn höherwertige Binokularfunktionen vorliegen. Ist beispielsweise ein Auge hochgradig amblyop oder stark in der Sehschärfe herabgesetzt aufgrund einer Katarakt oder Makuladegeneration, ist der Binokularabgleich entbehrlich. In diesen Fällen muß auf eine optimale Korrektur des besseren Auges geachtet werden. Für die Durchführung des Binokularabgleiches empfiehlt es sich, polarisierte Rot/Grün-Teste zu verwenden nach Art des Osterberg-Tests oder des Cowen-Tests.

Nahbrillenbestimmung

Liegt Presbyopie vor oder eine anderweitige Störung der Akkommodation, die eine Nahkorrektur erforderlich macht, so erfolgt im Anschluß an die Fernrefraktion die Bestimmung der Nahrefraktion. Ausgangspunkt hierfür ist zunächst die Ermittlung der erforderlichen Arbeitsentfernung. Die Nahbrille muß genau dem Arbeitsabstand angepaßt werden, der für Lesetätigkeit anders liegt als für Arbeiten am Bildschirm oder für handwerkliche Verrichtungen. Sehr gut läßt sich die Nahbrillenbestimmung mit dem Phoropter und der Prüfstange mit Prüftafel durchführen. An der Prüfstange kann die gewünschte Arbeitsentfernung exakt vorgegeben werden. Durch Vorschalten von sphärischen Gläsern synchron an beiden Augen kann die relative Akkommodationsbreite für die gegebene Arbeitsentfernung in Richtung Plus und in Richtung Minus ermittelt werden. Der Mittelwert zwischen der maximalen und der minimalen relativen Akkomodation liefert den optimalen Nahzusatz. Alternativ erfolgt die Bestimmung des Nahzusatzes mit der Probierbrille, was eine individuelle Anpassung an den gewünschten Leseabstand ermöglicht. Es muß aber sorgfältig darauf geachtet werden, daß der Patient die Prüftafel nicht in zu kurzem Abstand hält, was in der Untersuchungssituation sehr leicht vorkommen kann: Folge ist dann eine zu starke Nahaddition! Seitendifferente Nahzusätze sind seltenen Sonderfällen vorbehalten, in der Regel wird die Addition seitengleich verordnet. Bei Anisometropie, d. h. bei einer Differenz zwischen rechtem und linkem Auge in der sphärischen Fernrefraktion (bzw. im sphärischen Äquivalent) von 2 dpt oder mehr, muß bei Bifokalgläsern ein prismatischer Höhenausgleich durchgeführt werden.

f) Binokular-Status

Am Ende von Fern- und Nahrefraktion sollte eine Überprüfung der Heterophorie erfolgen. Dies kann entweder mit dem alternierenden Covertest geschehen, es können aber auch einfache projizierte Tests benutzt werden, wie z.B. der Schober-Test oder der Zeiss-Pola-Test. Zusätzlich ist es sinnvoll, die Fusionsbreite in der horizontalen und in der vertikalen Richtung für die Ferne und für die Nähe zu ermitteln, um die vorhandenen Reserven abzuschätzen. Vor allem muß bei der Nahbrillenverordnung eine häufig zu beobachtende Nahexophorie berücksichtigt werden. Die Korrektur von Phorien mit prismatischen Gläsern sollte nur dann erfolgen, wenn sicher ist, daß die Heterophorie der entscheidende kausale Faktor für die asthenopischen Beschwerden des Patienten ist und daß durch die Korrektur der Heterophorie mittels prismatischer Gläser eine Verbesserung der Situation zu erzielen ist. Dies kann in der Regel nur durch einen ausgiebigen Trageversuch, eventuell auch mit Press-On-Folien geklärt werden. Aufschluß bringt oftmals eine diagnostische Okklusion (Marlow-Verband). Die Verordnung von prismatischen Korrekturen ohne Vorliegen von asthenopischen Beschwerden oder anderen Störungen des Binokularsehens sollte nicht erfolgen, da dies nicht notwendig ist: Viele Heterophorien ohne asthenopische Beschwerden entsprechen einem physiologischen Zustand

Sowohl für die Ferne als auch für die Nähe ist – außer bei funktionell Einäugigen – das Lesen von Zahlenreihen oder Text flüssiger und „bequemer“ bei beidäugiger Sehweise gegenüber dem Sehen mit Abdeckung eines Auges. Ist dies nicht der Fall, muß eine sehr genaue Untersuchung des Binokularstatus erfolgen, um die Ursache aufzuklären.

6. Therapie

a) Brillenrezept

Das Brillenrezept muß neben den notwendigen Daten über Sphäre, Astigmatismus nach Stärke und Achslage und evtl. Nahaddition den Hornhautscheitelabstand (HSA) enthalten, wenn Gläser mit höherem Scheitelbrechwert (größer ± 5 dpt) verordnet werden. Der HSA ist abhängig vom verwendeten Phoropter und anders bei der Probierbrille, er sollte im Einzelfall gemessen und im Rezept vermerkt werden. In manchen Fällen ist es erforderlich, eine exakte Brillenzentrierung zu fordern, indem der Vermerk „Mittenabstand (MA) = Pupillendistanz (PD)“ auf dem Rezept erfolgt. Dadurch ist gewährleistet, daß keine stärkeren Dezentrierungsfehler auftreten können. Wichtig ist dies bei Vorliegen von stärkeren Heterophorien oder insbesondere bei Kindern und Jugendlichen, deren Fusion durch eine dezentrierte Brille, auch wenn die Zentrierung noch im Rahmen der RAL-Vorschrift liegt, belastet wird. Bei Anisometropen ist auf den Vermerk zu achten „Prismatischer Höhenausgleich!“. Werden Prismen verordnet, so müssen diese nach Stärke und Achslage vermerkt werden. Besondere Glastypen (Kunststoff, Lichtschutzgläser) erfordern eine geeignete Begründung, wie sie in den Heil- und Hilfsmittelrichtlinien (siehe Abschnitte 56 – 58) aufgeführt sind.

b) Alternative Methoden

Neben der optischen Korrektur von Refraktionsfehlern mittels Brille besteht die Möglichkeit der Kontaktlinsenanpassung, worauf in einer separaten Leitlinie eingegangen wird. Mit operativen Maßnahmen zur Korrektur von Refraktionsfehlern befassen sich die Richtlinien der KRL -Kommission (von BVA und DOG) Refraktive Laserchirurgie-.

c) Heilmittel- und Hilfsmittel-Richtlinien

veröffentlicht im Bundesanzeiger Nr. 66, S. 4682-4683, vom 09.04.1997, und Bundesanzeiger Nr. 115a, S. 5, vom 26.06.1998
(siehe auch Deutsches Ärzteblatt 94, Heft 30, 25.07.1997, und Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 31-32, 03.08.1998).

7. Schlußbetrachtung

Die optische Korrektur von Refraktionsfehlern, im vorliegenden Fall die Brillenbestimmung, kann nicht isoliert und unabhängig von der augenärztlichen Untersuchung des Patienten durchgeführt werden. Viele Unsicherheiten bei der Refraktionsbestimmung lassen sich von vornherein ausräumen, wenn, wie hier dargelegt, vor der Brillenbestimmung eine ophthalmologische Untersuchung stattfindet und insbesondere eine Beurteilung der brechenden Medien des Auges erfolgt. Im Zweifelsfall ist die Untersuchung des Augenhintergrundes mit heranzuziehen, wobei sich in der Praxis empfiehlt, die Ophthalmoskopie erst nach der Refraktion durchzuführen oder zu einem getrennten Termin die Refraktionsbestimmung zu wiederholen, da ansonsten durch die Blendwirkung die weitere Refraktionsbestimmung beeinträchtigt wird. Ebenso sollte die Tonometrie erst nach der Refraktionsbestimmung erfolgen. Jedenfalls ist die korrekte Ermittlung einer optischen Korrektur bei Vorliegen von Refraktionsfehlern schneller, effizienter und für den Patienten hilfreicher, wenn sie an eine augenärztliche Untersuchung gekoppelt wird, die zudem pathologische Veränderungen aufdecken kann, die unabhängig vom Vorliegen eines Refraktionsfehlers vorliegen können. Hierzu sei insbesondere auf die Leitlinien zur Augenärztlichen Basisdiagnostik verwiesen.

8. Literatur

(1)
Miller, D.:
„Optics and Refraction“,
Gower Medical Publishing, New York – London, 1991

(2)
Lachenmayr, B., Friedburg, D., Hartmann, E.:
„Auge – Brille – Refraktion“,
Enke Verlag, Stuttgart, 1996

QUELLE: BVA „Leitlinien“ www.augeninfo.de/leit/empfref.pdf